VRAAG AAN BOD

In de Kabinetsnota Vraag aan Bod worden door de minister Borst en de staatssecretaris Margo Vliegenthart de bouwstenen aangedragen voor het nieuwe zorgstelsel.
De LAO en m.n. Toon Riemen reageert op deze nota.

De belangrijkste punten uit de nota zijn: de AWBZ-zorg zal onder de Algemene Verzekering worden gebracht. Iedere verzekeraar heeft acceptatieplicht: niemand kan op grond van leeftijd of gezondheid geweigerd worden. Iedereen is verplicht verzekerd voor de Algemene Verzekering: daarbovenop kunnen mensen aanvullende verzekeringen afsluiten. Verzekeraars en aanbieders krijgen meer ruimte om in te spelen op de vraag van de cliënt, binnen de publieke randvoorwaarden die door de overheid worden gesteld. Het kabinet heeft nog geen beslissingen genomen over de vormgeving van de premies en over de aard en omvang van eventuele eigen betalingen.

Op deze nota is door de LAO gereageerd met de navolgende reactie.

De herziening van het zorgstelsel is in de nota gericht op twee sporen:

• Aanpassing van het verzekeringsstelsel
• Herziening van de sturing van de zorg.

Wij onderschrijven de analyses die in de nota worden beschreven als noodzaak van de stelselherziening. Dat geldt ook voor belangrijke onderdelen zoals de nota die ziet voor het toekomstig zorgstelsel: een omslag van een aanbodgericht naar een vraaggericht stelsel, minder gedetailleerde overheidssturing, één algemene verzekering voor alle noodzakelijke zorg.

Veel meer dan deze mogelijke verbeteringen in het zorgstelsel richten zich de vragen op de problemen zoals die zich voordoen in de zorg van vandaag. Daarbij gaat het om de toegankelijkheid en kwaliteit in de volle breedte.

Grote groepen ouderen voelen zich in toenemende mate onzeker over de vraag: als ik straks zorg nodig heb, is die er dan?

Het wordt volgens ons tijd dat de gezondheidszorg niet alleen als een kostenpost wordt beschouwd, maar als iets wat positief bijdraagt aan het welbevinden van mensen, als hoog gewaardeerd goed in onze samenleving en als belangrijke aanjager van de banengroei in ons land.

In dit verband vragen wij ons af of op termijn de teugels van het budgettair kader zullen worden gevierd. De veel gehoorde uitspraak dat geld niet meer het probleem hoeft te zijn in de zorg is een ontkenning van de realiteit. Het wordt de hoogste tijd duidelijk te maken hoe de middelen worden besteed.

De conclusie is dat het perspectief op belangrijke verbeteringen - die de nota in zich heeft - moeilijk zichtbaar te maken is, gezien de grote problemen die zich op dit moment in de dagelijkse praktijk voordoen in de gezondheidszorg.

Doel van de nota zal moeten zijn deze problemen in de toekomst te doen verminderen en voorkomen. Vanuit dat perspectief hebben wij een aantal zorgen bij de nota.

Herziening van de sturing van de zorg

De analyse dat het huidige gezondheidsstelsel is vastgelopen wordt door ons onderschreven. Het systeem van rigide aanbodbeheersing heeft zijn sporen nagelaten. Het heeft geresulteerd in een zorgaanbod dat zowel kwantitatief als kwalitatief onder de maat is.

De beoogde omslag van een aanbodgericht naar een vraaggericht stelsel is dan ook toe te juichen, evenals de in de nota beoogde vermindering gedetailleerde overheidssturing.

Wel hebben wij zorgen bij de uitwerking van deze uitgangspunten. Vooral de belangrijke rol zoals de nota die ziet voor de zorgverzekeraars roept bij ons grote vragen op. In de nota wordt de uitvoering van de algemene verzekering gelegd bij de risicodragende zorgverzekeraars eventueel met winstmotief. De vraag is in hoeverre zij inderdaad de rol op zich zullen nemen van de belangenbehartiging of zaakwaarnemer van de patiënt. Het is aan de verzekeraar zorg op maat voor zijn verzekerden in te kopen. Hoe verhoudt zich deze rol tot het winstmotief? Dat geldt overigens in dezelfde mate voor de zorgaanbieders.

Bij ons bestaat de vrees dat het doelmatigheidsaspect zwaarder zal wegen dan het kwaliteitsaspect bij de keuze die wordt gemaakt bij het invullen van die rol. Naar onze mening kan de beoogde rol van zorgverzekeraars en zorgaanbieders alleen worden waargemaakt als elke vorm van winstmotief wordt uitgesloten.

De nota biedt op dit punt geen waarborgen. Daarbij komt dat de verzekeringswereld wordt gekenmerkt door fusies en schaalvergroting, waardoor grote financiële organisaties de markt gaan domineren. Zorgverzekeraars zijn in deze ontwikkeling veelal onderdeel geworden van een concern met belangen in schadeverzekeringen en andere financiële producten.

Wij lopen het risico dat patiënten / verzekerden gegevens via een achterdeur naar commerciële activiteiten worden doorgesluisd. Tevens is het de vraag of in dergelijke constructies collectieve middelen in de publieke sector behouden blijven. Derhalve moeten we niet stellen dat de ziektekostenverzekering moet worden uitgevoerd door zelfstandige zorgverzekeraars ongebonden aan schadeverzekeraars of financiële zakelijke dienstverlening.

Daarnaast is het voor ons de grote vraag of er nog wel iets te kiezen valt. De keuzevrijheid wordt in de praktijk sterk ingeperkt door het beperkt aantal zorgverzekeraars in elke regio die nu en bovendien in de toekomst het contractbeleid gaan bepalen gericht op een zo groot mogelijke doelmatigheid.

Een beperking van de keuzevrijheid geldt niet alleen voor de markt van de zorgverzekeringen maar zeker ook voor de markt van het zorgaanbod.

Concernvorming, ketenvorming en fusies zijn aan de orde van de dag in de gezondheidszorg en hebben hun effect op de daadwerkelijk keuzevrijheid. Deze feiten gecombineerd met een schaars zorgaanbod, zijn niet de optimale condities voor een goede marktwerking.

Waar uit een oogpunt van kwaliteit en efficiency schaalvergroting nodig is en de keuze wordt beperkt zullen zorgaanbieders en zorgverzekeraars ten overstaan van representanten van patiënten- en consumentenorganisaties publiekelijk inzicht moeten bieden in het te voeren beleid en het gevoerde beleid.

Het vertrouwen dat de nota uitstraalt in de werking van de markt is niet terecht. Het is de vraag of er concurrentie zal plaatsvinden op kwaliteit of slechts op prijs en premiestelling.

Marktwerking als leidend principe is een utopie alleen al omdat verzekerden (denk aan chronisch zieken en gehandicapten) niet kunnen optreden als marktpartij.

Het beeld van de rationele zorgconsument die gaat shoppen op de zorgmarkt en prijs- en kwaliteitsvergelijkingen uitvoert gaat niet op voor alle mensen. Ziek zijn betekent vaak emoties, onzekerheid en angst waardoor van een gelijkwaardige positie tussen zorgaanbieder en patiënt geen sprake is.

De herziening van het verzekeringsstelsel

Op een aantal punten kunnen wij de nota onderschrijven. Positief is het feit dat er gekozen wordt voor een algemene verzekering en daarmee voor een integratie van het eerste en het tweede compartiment. Ook het feit dat gekozen wordt voor een verzekering met een publiekrechterlijke grondslag met een verzekeringsplicht en een acceptatieplicht wordt door ons positief beoordeeld. Wij zien deze zaken als noodzakelijke voorwaarden voor een stelsel van gezondheidszorg dat is gebaseerd op het uitgangspunt van solidariteit.

Daarnaast zijn wij verheugd dat het Kabinet ervoor kiest de huisartsenzorg in de algemene verzekering op te nemen.

Een aantal belangrijke keuzes zijn echter uitgesteld. Zo ook de uitwerking van de financiering van het stelsel. De nota spreekt van een nominale premie van voldoende omvang voor de concurrentie bevordering en verhoging van het kosten bewustzijn.

Wij hebben als belangrijkste uitgangspunt: het recht op een voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg is een sociaal grondrecht.

Vanuit dat uitgangspunt is het erg belangrijk dat de solidariteit vorm krijgt in het verzekeringsstelsel zelf en niet door middel van compensatie achteraf. Dat wil zeggen dat wat betreft de financiering van het stelsel wij uitdrukkelijk kiezen voor een systeem van inkomensafhankelijke premieheffing.

Een inkomensafhankelijke premie is noodzakelijk om de solidariteit te garanderen, maar ook op praktische gronden. Voor compensatie van inkomenseffecten gaat de nota alleen uit van bestaande fiscale instrumenten. Dat levert grote problemen op voor mensen met een laag inkomen. Omdat zij (bijna) geen belasting en premie betalen kunnen zij met de bestaande fiscale instrumenten van heffingskorting niet bereikt worden en zijn zij in het nadeel. Heffingskortingen die leiden tot negatieve belastingaanslagen worden onder de bestaande fiscale regels niet uitgekeerd.

Daarnaast leidt een nominale premie vooral voor veel ouderen tot problemen omdat zij deze premie eerst zelf moeten betalen. Compensatie achteraf betekent een veel te grote druk op het inkomen.

Veel mensen zullen ook onvoldoende op de hoogte zijn van zulke mogelijkheden tot compensatie en als zij er voldoende informatie over hebben zullen zij er met moeite gebruik van maken. ( Je krijgt immers een etiket opgeplakt.)

Waar het gaat om de toegankelijkheid attenderen we op de gevolgen van nominale premies en eigen betalingen. Zo deze instrumenten al leiden tot hoger kostenbewustzijn en minder gebruik van de zorg vormt dit vooral een probleem bij de lagere inkomensgroepen. Voor deze groepen ontstaat gemakkelijk een nieuwe barrière. Zorg die nodig is wordt niet gevraagd vanwege de kosten. Eigen betalingen dienen in onze optiek geen enkel doel, behalve wanneer het leidt tot besparingen in de persoonlijke levensstijl.

Hetzelfde geldt voor de voorgestelde preferred provider arrangementen. Ook hier is het zo dat de mensen met de smalste beurs de minste keuze hebben. Ervaringen met dit systeem in de VS zijn niet onverdeeld positief.

Een grote inmenging door verzekeraars met de zorg wordt zowel door de zorgaanbieders als door de patiënten als probleem ervaren. In dit verband wederom de vraag in hoeverre kwaliteit en zorgvernieuwing een rol zullen spelen bij de contractering van de preferred providers en in hoeverre doelmatigheidsafwegingen.<                            

Toon Riemen